Dr.sc. Danijel Bursać: Epiziotomija - sve što ste željeli znati, a niste se usudili pitati

Porođaj je jedno od najintenzivnijih i najnapornijih fizičkih iskustava kroz koje žensko tijelo prolazi tijekom života, a briga o njegovom oporavku često se, NAŽALOST, stavlja u drugi plan (iza brige o novorođenčetu). Jedna od tema (usko vezana za taj trenutak) o kojoj se premalo (ili nikako) otvoreno govori jest epiziotomija, tj. kirurški rez međice koji se izvodi tijekom nekih vaginalnih porođaja.

Iako je riječ o rutinskom i uglavnom manjem kirurškom zahvatu, pravilna njega rane nakon epiziotomije ima ključnu ulogu u brzini oporavka, sprječavanju komplikacija, te općem osjećaju sposobnosti i udobnosti u prvim tjednima majčinstva (ujedno i funkcionalnosti). U ovom tekstu pokušat ćemo sažeti sveobuhvatan pregled činjenica, stavova i znanja o tome, što je epiziotomija, kada i kome se izvodi, kako izgleda proces zarastanja, koje su „najbolje prakse“ njege same rane te, što je jednako (ili više) važno, kada simptomi prestaju biti "normalni" i zahtijevaju liječničku intervenciju.

Što je zapravo epiziotomija?

Epiziotomija je kirurški rez međice (tkiva koje se nalazi između donjeg ruba vaginalnog otvora i čmara/anusa), koji tijekom drugog porođajnog razdoblja (faze izgona) izvodi liječnik (ili primalja). Cilj zahvata je proširiti izlazni dio porođajnog kanala kako bi se olakšao prolazak djeteta, te kako bi se izbjeglo nekontrolirano i nepravilno pucanje tkiva (koje bi moglo biti opsežnije, nepravilnog oblika i teže za sanaciju od uredno izvedenog kirurškog reza). Rez se izvodi u trenutku vrhunca kontrakcije (truda), kada glavica ili zadak djeteta pritišće/gura međicu „prema van/naprijed“. Upravo taj pritisak djeluje kao „prirodni analgetik“ koji smanjuje osjet boli tijekom samog reza. Postoje dvije osnovne vrste epiziotomije: medijalna (rez ravno prema dolje, prema čmaru/anusu) i mediolateralna (rez pod kutom, u stranu, najčešće lijevu). Mediolateralna varijanta danas se češće koristi jer smanjuje rizik od produljenja reza u analni sfinkter (teža porodna ozljeda).

Važno! Epiziotomija više NIJE rutinski zahvat kod svakog vaginalnog poroda (kako je to bilo uobičajeno prije nekoliko desetljeća). Suvremene smjernice preporučuju selektivni/individualni pristup. Rez se izvodi samo kada za to postoji jasna medicinska indikacija, a ne kao preventivna mjera kod svih rodilja.

Kada se izvodi epiziotomija?

Postoji nekoliko medicinskih situacija u kojima liječnik (ili primalja) procjenjuju da je epiziotomija opravdana i korisna, kao npr. kod sljedećih situacija:

• fetalni distres (odnosno znakovi da beba pokazuje znakove fetalne patnje tijekom poroda, te da je potreban brz dovršetak drugog porođajnog razdoblja)
• potreba za instrumentalnim dovršenjem poroda (npr. staza ekspulzije/izgona, kada se koristi vakuum ekstraktor ili forceps (kod nas rijetko) za pomoć pri izlasku djeteta)
• velika glavica ploda u odnosu na porođajni kanal majke (povećava rizik od nekontroliranog i opsežnog pucanja tkiva)
• distocija ramena (odnosno zapinjanje bebinog ramena u porođajnom kanalu nakon što je glavica već izašla; zahtijeva hitno stvaranje dodatnog prostora koji omogućava porodničaru određene ručne tehnike/zahvate za oslobađanje ramena)
• procjena zdravstvenog osoblja da bi bez reza došlo do nekontroliranog pucanja koje bi moglo zahvatiti analni sfinkter ili rektuma (što predstavlja ozbiljniju ozljedu od uredno izvedenog kontroliranog reza)

Nakon što dijete i posteljica budu porođeni, rana se odmah šiva, uobičajeno unutar nekoliko minuta,  max. jednog sata od poroda,  koristeći lokalnu anesteziju ukoliko rodilja nije već imala postavljenu epiduralnu analgeziju. Ovaj proces šivanja naziva se perinealna reparacija i sastoji se od nekoliko slojeva šavova koji spajaju slojeve tkiva (mišiće, potkožno tkivo i kožu/sluznicu).

Proces zarastanja - što normalno očekivati?

Konci koji se koriste za šivanje epiziotomije gotovo su uvijek resorptivni (ili drugačije rečeno,  samoupijajući), što znači da se tijekom nekoliko tjedana postupno resorbiraju (otapaju) i ne treba ih naknadno odstranjivati kod liječnika (ovo je velika prednost u odnosu na klasične konce koji zahtijevaju naknadno uklanjanje). Sam proces zarastanja odvija se u nekoliko faza. Prva, upalna faza traje otprilike prva tri do četiri dana i karakterizira je crvenilo, blaga oteklina i osjetljivost  (to je normalna reakcija tijela na ozljedu tkiva i početak procesa cijeljenja). Nakon toga slijedi proliferativna faza tijekom koje tijelo stvara „novo tkivo“, a površinski dio rane obično zacijeli unutar prvih sedam do deset dana. Konačna, završna, remodelacijska faza, tijekom koje tkivo dobiva na čvrstoći i elastičnosti, može potrajati i do mjesec dana, a u nekim slučajevima i dulje, ovisno o opsegu reza i individualnim karakteristikama zarastanja.

Tijekom tog razdoblja sasvim je uobičajeno osjećati blagu do umjerenu bol, peckanje, zatezanje i nelagodu prilikom sjedenja, ustajanja, hodanja ili odlaska u toalet. Ovi simptomi trebali bi se postupno smanjivati iz dana u dan, a ne pogoršavati.

Kako pravilno njegovati ranu epiziotomije?

Pravilna higijena i svakodnevna njega imaju izravan utjecaj na brzinu zarastanja. Značajno smanjuju rizik od infekcije i drugih mogućih komplikacija. U nastavku detaljne smjernice koje preporučuju ginekolozi i primalje diljem svijeta.

Higijena/njega rane

Ranu je potrebno prati isključivo toplom (NE vrućom, NE hladnom) vodom nakon svakog odlaska u toalet, bez korištenja sapuna, gelova za intimnu njegu ili drugih kozmetičkih preparata izravno na samu ranu (osim ukoliko liječnik izričito ne preporuči drugačije). Nakon pranja, područje treba nježno posušiti čistim ručnikom ili gazom, TAPKANJEM (nikada trljanjem), uvijek pokretima od naprijed prema straga kako bi se izbjeglo unošenje bakterija iz analnog područja u ranu i/ili nasilno trganje šavi.

Higijenski ulošci

Preporučuje se korištenje mekanih, mrežastih ili pamučnih higijenskih uložaka, koje treba mijenjati svaka dva do četiri sata, čak i kada nisu potpuno puni, jer produljeni kontakt vlage i tkiva pogoduje razvoju bakterija (a time i upale, te mogućih komplikacija).

Hladni oblozi

U prvim danima nakon poroda hladni oblozi umotani u tanku tkaninu, postavljeni na područje međice desetak do dvadesetak minuta nekoliko puta dnevno, pomažu u smanjenju otekline, upale i osjeta boli. Važno je nikada ne stavljati led izravno na kožu kako bi se izbjegle ozljede hladnoćom (ozebline).

Udobno sjedenje

Korištenje nekog, prozračnog jastuka (može i antidekubitalnog) olakšava sjedenje bez izravnog pritiska na šave, što značajno smanjuje osjećaj nelagode tijekom hranjenja djeteta ili odmora.

Sjedeće kupke (eng./njem. sitz bath)

Toplo sjedeće kupanje u trajanju od petnaest do dvadeset minuta, jednom ili dvaput dnevno, počevši nekoliko dana nakon poroda, ima umirujući učinak na bol i potiče lokalnu cirkulaciju, čime se ubrzava proces zarastanja. Voda treba biti ugodno topla, ne vruća, a kada je moguće, mogu se dodati i preporučeni dodaci poput morske soli, naravno uz prethodni dogovor s liječnikom.

Izbjegavanje tampona

Dok traje poslijeporođajno krvarenje poznato i kao lohije (koje obično traje do šest tjedana (razdoblje babinja)), potrebno je koristiti isključivo higijenske uloške, NE tampone, kako bi se smanjio rizik od infekcije i omogućilo praćenje tijeka krvarenja.

Prevencija opstipacije („zatvora“)

Naprezanje prilikom pražnjenja crijeva stavlja dodatni pritisak na šave i može usporiti zarastanje ili čak dovesti do njihovog popuštanja. Zbog toga je iznimno važno prehranom unositi dovoljno vlakana (voće, povrće i cjelovite žitarice), piti dovoljno tekućine te, ukoliko je potrebno, uz savjet liječnika koristiti blage laksative ili omekšivače stolice.

Odgovarajuća odjeća

Nošenje prozračnog donjeg rublja od prirodnih materijala (poput pamuka), te udobne, široke odjeće koja ne pritišće područje međice, dodatno pomaže u održavanju suhoće i smanjenju trenja tijekom svakodnevnih aktivnosti.

Postupni povratak aktivnostima

Iako je odmor ključan u prvim danima, kratke i lagane šetnje mogu poboljšati cirkulaciju i ubrzati oporavak (svakako treba izbjegavati dizanje teških predmeta, intenzivnu fizičku aktivnost i seksualne odnose dok liječnik to ne odobri, obično nakon kontrolnog pregleda u šestom tjednu).

Ublažavanje boli tijekom oporavka

Za ublažavanje boli tijekom prvih dana i tjedana najčešće se preporučuje paracetamol, koji je siguran i za dojilje, uz eventualnu kombinaciju s protuupalnim lijekovima (ukoliko to zdravstveno stanje zahtijeva/dopušta). Lokalni sprejevi ili gelovi na bazi lidokaina mogu pružiti dodatno olakšanje neposredno prije ili nakon odlaska u toalet. Neke rodilje smatraju korisnim i izlaganje rane svježem zraku nekoliko puta dnevno (ležanjem bez donjeg rublja na ručniku desetak minuta, jer to potiče prirodno sušenje i zarastanje tkiva).

Kada je bol normalna, a kada nije?

Blaga do umjerena bol, osjećaj zatezanja, povremeno peckanje pri mokrenju te opća osjetljivost navedenog područja tijekom prva dva do tri tjedna sastavni su dio očekivanog oporavka i ne bi trebali izazivati zabrinutost. Ključna razlika između normalnog i zabrinjavajućeg simptoma leži u „smjeru i intenzitetu kretanja“. Normalno, simptomi se postupno smanjuju iz dana u dan, dok simptomi koji se pogoršavaju ili se pojavljuju iznenada nakon što je stanje već bilo bolje, zahtijevaju oprez, pažnju a možda i pregled.

Kada obavezno potražiti liječničku pomoć

Iako većina žena prolazi kroz proces zarastanja bez ozbiljnijih problema, postoje znakovi upozorenja koje nikada ne treba zanemariti niti čekati redovni kontrolni pregled kako bi ih se spomenulo liječniku. Prepoznavanje ovih simptoma i pravovremena reakcija ključni su za sprječavanje ozbiljnijih komplikacija poput proširene infekcije, apscesa ili trajnih problema s kontinencijom.

Liječničku pomoć potrebno je potražiti odmah ako se javi bilo koji od sljedećih znakova/simptoma:

• bol (koja se s vremenom pogoršava umjesto da se postupno smanjuje, ili nagli porast boli nakon perioda poboljšanja)
• crvenilo, izražena oteklina, osjećaj topline kože oko rane ili stvrdnuća u okolnom tkivu (mogu ukazivati na razvoj infekcije)
• pojava gnoja, žućkastog ili zelenkastog iscjetka iz rane, kao i neugodan ili neobičan miris koji prije nije bio prisutan
• povišena tjelesna temperatura iznad 38 C (osobito ako je popraćena osjećajem opće slabosti ili zimicom/tresavicom)
• vidljivo rastvaranje ili razdvajanje ruba rane (popuštanje šavi prije nego što je tkivo u potpunosti zaraslo)
• obilno svježe krvarenje (jače od jednog potpuno natopljenog higijenskog uloška unutar jednog sata), ili pojava velikih ugrušaka
• otežano, bolno ili pekuće mokrenje koje se ne smanjuje s vremenom, i/ili osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura
• nemogućnost kontrole vjetrova, stolice ili mokraće, što može ukazivati na dublju ozljedu analnog sfinktera koja zahtijeva specijalističku obradu i procjenu
• perzistentna (kontinuirana) bol tijekom spolnih odnosa i mjesecima nakon poroda (može upućivati na stvaranje ožiljnog tkiva ili druge komplikacije koje zahtijevaju daljnju obradu)

Ako primijetite bilo koji od navedenih simptoma, važno je odmah kontaktirati ginekologa, primalju ili obiteljskog liječnika (umjesto čekanja na sljedeći dogovoreni redoviti pregled, (obično 6 tjedna od poroda)). Pravovremena dijagnoza i liječenje, bilo da je riječ o antibioticima za infekciju, dodatnoj kirurškoj intervenciji ili fizikalnoj terapiji dna zdjelice,  značajno smanjuju rizik od dugoročnih posljedica i omogućuju brži povratak normalnom svakodnevnom životu.

Zaključak

Epiziotomija je uobičajen, ali često nedovoljno objašnjen dio iskustva poroda za mnoge žene. Razumijevanje razloga zbog kojih se ovaj zahvat ponekad izvodi, realna očekivanja u procesu zarastanja te primjena provjerenih smjernica njege (od pravilne higijene, hladnih obloga i sjedećih kupki do prevencije zatvora i postupnog povratka aktivnostima) mogu značajno olakšati oporavak i smanjiti tjeskobu u ionako zahtjevnom životnom razdoblju žene nakon poroda.

Jednako je važno naučiti prepoznati znakove i simptome  koji odstupaju od normalnog tijeka zarastanja, jer pravovremeno traženje liječničke pomoći predstavlja najbolju zaštitu od ozbiljnijih i dugoročnijih komplikacija. Otvoren razgovor o ovoj temi, kako s partnerom tako i sa zdravstvenim osobljem, pomaže ženama da se osjećaju informiranije, sigurnije i manje same u procesu poslijeporođajnog oporavka.

Doc.dr.sc. Danijel Bursać, dr.med.

Specijalist ginekologije i opstetricije, subspecijalist humane reprodukcije

KB Merkur i Poliklinika Došen

Ne propusti gledati prvi Voyo Original, seriju "IQ 160", svakog petka na Voyo!

SAVJET LIJEČNIKA

Dr.sc. Danijel Bursać: Kada je vrijeme za posjet liječniku? Informacije koje parovi trebaju znati o neplodnosti