Dermatovenerologija je u zadnjih nekoliko desetljeća zahvaljujući novim tehnologijama i novim inovativnim terapijama doživjela značajne promjene i postala područje medicine koje sve više pobuđuje interes šire javnosti. Također, očekivanja pacijenata su puno veća nego ranije. Stoga smo u razgovoru s prof. dr. sc. Mirnom Šitum, predsjednicom Hrvatskog dermatovenerološkog društva Hrvatskog liječničkog zbora i predstojnicom Klinke za kožne i spolne bolesti KBC-a "Sestre milosrdnice", željeli saznati više o novostima u dermatovenerologiji.
Možete li nam reći kod kojih je bolesti kože napravljen najveći napredak u liječenju?
Dermatologija je u zadnjem desetljeću doživjela značajan napredak, kako u dijagnostičkim dosezima, tako i u terapijskim inovacijama. Ti napretci su osobito uočljivi u području tzv. klasične dermatovenerologije kod, primjerice, otkrivanja imunološke podloge psorijaze pa do terapije koja interferira s imunopatogenetskom podlogom te bolesti, a to su biološki lijekovi. To je iznimno važno za liječenje bolesnika s teškim oblikom psorijaze kojima je bolest značajno narušavala kvalitetu života. Zatim, tijekom 2012. godine, u SAD-u je po prvi puta registriran lijek vismodegib za liječenje lokalno uznapredovanog i metastazirajućeg bazalioma, a trenutno je u tijeku veliko multicentrično kliničko ispitivanje o učinkovitosti ovoga lijeka na Klinici za kožne i spolne bolesti KBC-a "Sestre milosrdnice". Također, značajan napredak je zabilježen i u liječenju metastazirajućeg, neoperabilnog melanoma. Osim kod klasičnih dermatoloških bolesti, velik napredak se bilježi i u estetskoj i korektivnoj dermatologiji kroz osmišljavanje laserske tehnologije i drugih kemijskih formulacija te su dermatolozi počeli rješavati velik dio problematike koja je ranije bila svojstvena plastičnim kirurzima.
Svjedoci smo sve veće primjene bioloških lijekova u liječenju psorijaze i drugih kožnih bolesti, kakvo je stanje u Hrvatskoj po tom pitanju?
Biološki lijekovi se u Hrvatskoj u prvom redu koriste u liječenju bolesnika s upalnim reumatskim bolestima, no danas još nisu dostupni na teret HZZO-a bolesnicima s teškim oblicima psorijaze u kojih konvencionalna terapija nije dovoljna. Kada su u prilici voditi pacijente na toj skupoj terapiji dermatolozi u centrima izvrsnosti za liječenje psorijaze imaju sva potrebna znanja i edukacije za njihovu primjenu. Ne smije se steći dojam da je biološka terapija prvi izbor u liječenju bolesnika s psorijazom. Danas postoji, i bolesnicima je u Hrvatskoj dostupan, širok spektar lijekova, počevši od lokalne terapije za blage oblike psorijaze, do sustavne i fototerapije u srednjih i težih oblika psorijaze.
Također, osmišljen je biološki lijek, vemurafenib, za bolesnike koji imaju genetsku mutaciju koja dovodi do razvoja melanoma. Kada je u pitanju taj lijek, Klinika za kožne i spolne bolesti KBC-a "Sestre milosrdnice", u kojoj djeluje Referentni centar za melanom MZ-a RH, ima značajna iskustva u liječenju istim.
Kako financijska kriza i rezanje troškova utječe na svakodnevni rad dermatovenerologa i zdravstveno stanje pacijenata?
Financijska kriza i rezanje troškova su vidljivi u svim vidovima današnjeg života, a osobito je izražena u zdravstvenom sustavu koji snosi velike posljedice krize, a to se onda odražava u prvom redu na kvalitetu liječenja bolesnika. Danas, više nego ikad, u svakodnevnom radu stiješnjeni smo limitima koje nam određuje Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO), naime, moramo razmišljati o troškovima liječenja. Osim toga, dosadašnji troškovi u zdravstvu ne dopuštaju stavljanje skupih lijekova na Liste lijekova, koji bi pridonijeli praćenju svjetskih trendova u liječenju nekih bolesti. Većinu pacijenata kojima je indicirana skupa terapija u dermatovenerologiji liječimo koristeći kliničke studije ili sami pacijenti financiraju terapiju. Što se tiče korektivne dermatologije, s obzirom da se radi o isključivo estetskim indikacijama, uspostavljen je tržišni odnos. Generalno, danas se zdravstveni sustav u tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti, usudila bih se reći, temelji na predanom radu i entuzijazmu zdravstvenog osoblja.
Danas su dermatovenerolozi sve više upućeni na zajednički rad s liječnicima drugih specijalnosti, kakvo je Vaše iskustvo?
Koža je najveći ljudski organ s površinom oko 2 m² i nije izdvojeni entitet već je ogledalo na kojem se zrcale brojne bolesti unutarnjih organa. Dermatologija je danas uistinu multidisciplinarna struka. Sa zadovoljstvom mogu reći da liječnici Klinike za kožne i spolne bolesti KBC-a "Sestre milosrdnice" svakodnevno surađuju s kirurzima, onkolozima, internistima, oftalmolozima, specijalistima otorinolaringologije, pedijatrije i brojnim drugima i sretna sam što smo prepoznati kao ravnopravni partneri u liječenju različitih bolesti.
Što mislite o bavljenju dermatologijom osoba koje nisu liječnici?
Bolesna koža, ali i ona koja nije bolesna, a prolazi fiziološki proces starenja, područje je u kojem ima najveći broj intervencija od osoba koje nisu liječnici, ali i liječnika koji nisu dermatolozi. Vrlo je jasna granica između područja kozmetike i medicinske (korektivne) kozmetologije koja se često zapostavlja pa i ignorira. To ne čudi jer je to prostor koji omogućuje materijalnu dobit pa je zanimljiv mnogim djelatnostima (kozmetičarima, frizerima, pedikerima, ali i osobama koje se bave alternativnom medicinom…).
S druge strane, kada se radi o liječnicima koji nisu dermatolozi (liječnici obiteljske medicine, stomatolozi, kirurzi…), većinom su to postupci estetske prirode za koje smatraju da imaju kompetenciju, no, iskonske dermatovenerološke probleme ostavljaju dermatološkoj struci. Sa sigurnošću mogu reći da dermatolozi jedini uistinu poznaju kožu, i čak bih rekla da cijene kožu, za razliku od drugih specijalnosti koje mogu savladati određenu tehniku, ali držim da nemaju potrebna znanja i vještine koje bi im omogućile cjelovito liječenje te rješavanje mogućih nuspojava ili komplikacija. Ono što me ipak veseli jest tranzicija dermatologije, kao struke na koju se ne tako davno gledalo ponekad i s visoka, u struku koja je postala dijagnostički i terapijski vrlo potentna te do te mjere atraktivna da se u nju guraju i struke koje o njoj nisu imale previsoko mišljenje.
U posljednjih nekoliko godina učestalost raka kože u svijetu je u porastu i ima razmjere epidemije. Kakvo je stanje u Hrvatskoj?
U posljednja četiri desetljeća, kontinuiran porast incidencije melanoma na godišnjoj razini bilježi se gotovo u čitavom svijetu. U Hrvatskoj se od 1968. do 1995. godine učestalost melanoma povećala za 309 posto, a mortalitet za 310 posto. Prema zadnjim dostupnim podatcima Registra za rak RH, u Hrvatskoj je u 2011. g. zabilježeno 527 novooboljelih od melanoma (272 muškarca i 255 žena), a stopa incidencije iste godine bila je ukupno 12,3/100.000, odnosno 13,2/100.000 za muškarce i 11,5/100.000 za žene.
Melanom je, prema učestalosti pojavljivanja, među malignim tumorima na 11. mjestu te predstavlja oko 3 posto svih malignoma kod žena i 2 posto svih malignoma kod muškaraca u Hrvatskoj. Prosječna životna dob u kojoj se dijagnosticira melanom je 50-60 godina. Posljednjih desetljeća, melanom se sve češće dijagnosticira u mlađih osoba u dobi od 25 do 40 godina, a rijetko u djetinjstvu. S druge strane, produljeno preživljenje bolesnika s melanomom u zapadnoeuropskim zemljama posljednjih godina pripisuje se ranom prepoznavanju melanoma. U Hrvatskoj je, u odnosu na te zemlje, mortalitet viši iako je incidencija jednaka ili niža nego u pojedinim zapadno-europskim zemljama. Razlog tome vjerojatno leži u činjenici da se u Hrvatskoj još uvijek melanom često dijagnosticira u uznapredovalom stadiju.
Kako se zaštititi od raka kože?
Iako postoji određena genetska predispozicija za razvoj melanoma, na koju ne možemo utjecati, na sve ostale rizične čimbenike možemo. Tu naglašavam fotoprotektivno ponašanje: izbjegavanje izlaganja suncu u razdoblju od 10 do 16 sati, osobito akutnom intermitentnom (koje je naročito izraženo za vrijeme godišnjih odmora), zatim korištenje fotoprotektvnih sredstava u koja spadaju naočale, fotoprotektivna odjeća, pravilno i u dovoljnoj količini nanošenje fotozaštitnog sredstva. Ove mjere je osobito važno provoditi u dječjoj dobi jer je poznata činjenica da samo jedno izlaganje suncu s razvojem opekline (crvenilo kože, ljuštenje i mjehuri) povećava rizika razvoja melanoma za oko 300 puta.
Što se poduzima kako bi se podigla svijest o raku kože?
Mislim da je u Hrvatskoj značajno podignuta svijest o razvoju tumora kože, osobito melanoma, ali s obzirom na kontinuirano povećanje incidencije melanoma i njegovu pojavnost u sve mlađim dobnim skupinama, nužno je i dalje razvijati svijest o tom problem, osobito u mlađim dobnim skupinama koje bi na taj način odmah usvojile zdrav obrazac ponašanja na suncu.
Hrvatsko dermatovenerološko društvo Hrvatskog liječničkog zbora zajedno s Referentnim centrom za melanom MZ-a RH zadnjih 10 godina organizira brojne javnozdravstvene projekte koji uključuju besplatne dermatološke preglede s ciljem ranog otkrivanja zloćudnih tumora kože, s naglaskom na melanom, od plaža do umirovljeničkih domova. Osim toga, od 2008. g. pridruženi smo član Euromelanoma Day organizacije Europske akademije za dermatologiju i venerologiju te redovito velik broj dermatovenerologa u cijeloj Hrvatskoj sudjeluje u edukativnoj kampanji uz besplatne preglede na dan obilježavanja Euromelanoma dana. Zatim, u sklopu projekta "Djeluj sada", koji provode Gradski ured za zdravstvo Grada Zagreba, Ministarstvo zdravlja RH i Gradski ured za obrazovanje Grada Zagreba, provedene su brojne edukacije medicinskih djelatnika i odgajatelja u dječjim vrtićima. U planu je edukacija u nižim i višim razredima osnovne škole, a upravo je u tijeku postavljanje UV mjerača na frekventnim područjima u Gradu Zagrebu koji pokazuju vrijednost UV indeksa u realnom vremenu i preporučeni faktor zaštitnog sredstva s obzirom na vrijednost istog. U projektu je surađivala i udruga "Zdravi pod suncem" koja je nedavno osnovana od strane zdravstvenih djelatnika dermatologa, a sve u svrhu promicanja odgovornog ponašanja na suncu i prevencije tumora kože.
Što preporučate za svakodnevnu njegu kože?
Kao što sam već rekla, koža je naš najveći organ i potrebno ju je njegovati. Svaka osoba će, prema svome tipu kože, odabrati kremu koja joj najviše odgovara. Osnovno je svako jutro i navečer ukloniti nečistoće s lica. Osobito je važno ukloniti ostatke šminke na kraju dana te nanijeti kremu prema tipu kože i prema godinama. Uvriježeno je da žene poklanjaju veću pažnju koži nego muškarci. Međutim, preporučljiva je svakodnevna njega i kože kod muškaraca.
Na što bi trebalo paziti pri odabiru krema za njegu kože oko očiju?
Područje oko očiju je iznimno osjetljivo jer je na tom mjestu koža tanka i u blizini se nalazi sluznica očiju. Danas postoje posebno dizajnirane kreme baš za tu regiju i preporučljivo ih je koristiti.
Kada bi trebalo početi koristiti kreme protiv bora?
Ne nosimo se svi podjednako s pojavom bora. Nekima smeta i najmanja bora, a nekima su bore odraz određenog iskustva i mudrosti i uopće nisu opterećeni s pojavom istih. No, bez obzira na individualni stav o starenju, smatram da ih nije potrebno koristiti prije 30. godine
Koja je najčešća greška koju rade žene pri njezi svoje kože?
Najčešća greška je neprovođenje adekvatne njege kože. Još uvijek možemo čuti kako žene ne uklanjaju šminku prije odlaska na spavanje, te kako zanemaruju hidrataciju kože.
Kako usporiti starenje kože?
Starenje kože se može u usporiti na različite načine. Prvo, važno je štititi se od UV zračenja jer je odavna poznata činjenica da UVA zrake izazivaju ubrzano starenje kože. Danas je dostupna čitava paleta antiaging tretmana koji se prvenstveno temelje na poticanju stvaranja "novog" kolagena. Najčešće korišteni tretmani su kemijski pilinzi, laserski tretmani, CIT (collagen induction therapy). Osim tretmana koji potiču sintezu kolagena, osobito su popularni tretmani punjenja bora, najčešće hijaluronskom kiselinom, popularno zvani fileri. Tu je još i botoks.
Koliko je bitna zdrava prehrana za kožu?
Prehrana je danas bitna za cjelokupno zdravlje pa tako, između ostaloga, i za kožu. Zdrava prehrana se temelji na pravilnom unosu voća i povrća, uz ograničavanje unosa masti i osobito ugljikohidrata.
Koliko trebamo svaki dan popiti vode da bi naša koža bila zdrava?
Teško je reći koliki je dnevni unos vode potreban jer se to može razlikovati od pojedinca do pojedinca. Međutim, za kožu je uistinu važna pravilna i adekvatna hidracija cijelog organizma jer se na koži brzo i lako očitavaju znaci njegove dehidracije.
Mogu li se pomoću proizvoda za njegu kože ukloniti neželjene pigmentacije kože?
Postoje različite vrste neželjenih pigmentacija kože, a koje su posljedica odlaganja i umnažanja melanocita u različitim dijelovima kože. Ako su promjene smještene površinske, na njih se možda može djelovati različitim abrazivnim kozmetičkim pripravcima, a ako su smještene dublje u koži, potrebni su agresivniji abrazivni tretmani, najčešće u kombinaciji kemijskih, mehaničkih i laserskih metodologija.
Strije predstavljaju veliki estetski problem za mnoge žene, mogu li se one uspješno ukloniti?
Strije uistinu predstavljaju estetski problem, a najčešće se javljaju u žena pred kraj trudnoće, u mladih u pubertetu, većinom zbog prekomjernog dobivanja ili gubitka na tjelesnoj težini, ali i kao nuspojava uzimanja kortikosteroidne terapije.
Razvoj strija je na neki način uvjetovan i genetikom, pa ako u koži prevladava kolagen tipa III, strije se neće pojaviti, a ako prevladava kolagen tip I, strije će nastati.
U liječenju strija postoji značajan napredak u liječenju. Osnovno je strije liječiti čim se pojave jer je tada učinak terapije bolji, za razliku od strija koje su već dugo prisutne. Strije se ne mogu u potpunosti ukloniti, ali se novim terapijskim dostignućima mogu značajno ublažiti i učiniti manje vidljivima. U prvom redu tu je CIT (collagen induction therapy), popularno zvan Dermaroller, ali i različite vrste kemijskih pilinga i laseri. Često se koristi kombinacijska terapija svega navedenog.
Kad već spominjem strije, ne treba zaboraviti i na drugu "noćnu moru" koja muči većinu žena, celulit, koje su novosti vezane uz njegovo uklanjanje?
Celulit je većini žena noćna mora, a sjedilački način života ga dodatno može pogoršati. Na tržištu su dostupni brojni preparati koji se mogu koristiti kod kuće, ali je njihov učinak, ja bih rekla skroman do umjeren. Danas se za liječenje celulita mogu koristiti limfna drenaža, radiofrekvencija, ultrazvuk, radiofrekvencija i laser. Da bi liječenje bilo učinkovitije, potrebno je promijeniti i način života i svakodnevno vježbati.
Razgovor vodio:
Mr. sc. Dean Delić, dr. med.
Cybermed.hr
Foto: © iggyphoto - Fotolia.com